2詳細診断

詳細診断をお受け頂く方へ

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生活習慣(睡眠時間、起床時間、食事時間など)

生活リズムについて

食事について

タバコについて

ストレスについて

運動について

自覚症状(肌トラブルとは別の病気や症状など 例:高血圧(薬服用中)、多汗症、うつ病、アトピーなど)

医療機関(通院歴を記載を詳しく 例:皮膚科1年、美容皮膚科2年)

エステサロン(利用歴と内容を詳しく 例:月1でピーリングを3年)

使用してきた薬
抗生物質系ステロイド系ホルモン剤(ピル)ビタミン剤保湿剤精神安定剤市販薬それ以外

今の肌状態に該当する項目にチェックしてください

肌トラブルの写真を添付してください。すでに送信してある方は不要です


●伝えたいこと・質問●
今伝えたいことがありましたらこちらに記入ください。あなた様が今使っている商品の評価は行っておりません。こことみの具体的な方法は個々のプログラムになる為、実施の時にお伝えすることになります。

ご来店環境について。もし対策方法を作成させて頂く場合に必要になります。
来店は可能です来店可能だが、実施する場合は自宅のみを希望遠方で、来店することは不可